שם מלא

כתובת דוא"ל

תור דחוףמרשםאחר :נושא הפנייה

אנא פרטו את סיבת הפנייה

הוספת קובץ (כל מידע רפואי או טכני שקשור לפנייה ותרצו שהרופא/ה יראו)

checked אני מאשר/ת שקראתי ואני מסכים/ה למדיניות הפרטיות של החברה

checked אני מסכים לקבל הצעות כאמור מהחברה במסרון (SMS), דוא'ל (email) , חיוג אוטומטי ופקס. על-מנת להגן על הסביבה ולהימנע ממשלוח דברי דואר מודפסים, אנו מעוניינים לשלוח אליך הצעות אודות מוצרינו השונים באמצעים אלקטרוניים. כדי שנוכל לעשות זאת, נבקש את רשותך לשלוח אליך הצעות כאמור באמצעות מסרונים (SMS),דוא'ל (e-mail),חיוג אוטומטי ופקס.הנך רשאי להודיע לנו בכל עת על רצונך שלא להמשיך ולקבל הצעות כאמור או מסוג מסוים באחת מדרכי ההתקשרות המופיעות לעיל ואנו נפסיק את משלוחן לבקשתך.

שליחה